Una de las preocupaciones de la ciudadanía es el acceso a la información en salud. En Chile, el sistema sanitario no ha logrado crear un espacio digital de consulta, que sistematice y facilite el acceso a la información, de forma clara y ordenada, a los ciudadanos y ciudadanas para conocer las prestaciones a las que tienen acceso por las garantía GES, la protección financiera de la ley Ricarte Soto u otras normativas. Esto ha hecho que la ciudadanía acceda de forma parcelada y desorganizada a la información relativa a las coberturas que garantiza el Estado.
En ese contexto es que como Cámara de la Innovación Farmacéutica | CIF Chile hemos iniciado el proyecto de La Ruta del Paciente, el cual crea una iniciativa digital a través de la cual los ciudadanos pueden navegar y acceder a toda la información relacionada con una determinada patología.
Conocer de manera general el sistema de salud chileno
Saber cómo hacer uso del sistema de salud
Conocer las rutas que ofrece el sistema para patologías específicas
El sistema de salud chileno posee 3 subsistemas:
Sistema público de salud
Sistema privado de salud
Sistema de salud de las Fuerzas Armadas y de Orden
Posee una red de prestadores públicos cuyas coberturas son financiadas por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Cualquier persona puede ingresar a Fonasa independiente de los recursos que tenga, de su trabajo, condición de empleo, edad, etc.
Existen 4 tipos de beneficiarios (A, B, C y D) según el nivel de cotización.
La mayor diferencia está dada entre los beneficiarios del grupo A versus del grupo B, C y D; en donde, solo los del grupo B, C y D pueden acceder a prestadores privados en convenio con Fonasa.
Pueden acceder a prestadores públicos y en el caso de los beneficiarios de Fonasa tramo B, C y D pueden acceder adicionalmente a prestadores privados en convenio con Fonasa. La modalidad de acceso a prestadores públicos de salud se conoce como modalidad institucional y la modalidad de acceso a prestadores privados en convenio se conoce como modalidad de libre elección.
Los establecimientos públicos que conforman la red asistencial y que
entregan prestaciones de salud a través de la modalidad institucional son:
Adicionalmente, las personas de los grupos B, C y D de FONASA pueden atenderse en establecimientos privados o con profesionales que tengan convenio a través de la modalidad de libre elección con la compra de un Bono de atención. El valor de la atención está relacionado con el nivel de inscripción del profesional o establecimiento donde se realiza la atención y que puede ser Nivel 1, 2 y 3. En el siguiente link pueden encontrar de manera georreferenciada los prestadores con convenio con los costos asociados de cada atención médica https://eligetuprestador.fonasa.cl/elige-tu-prestador/
• Esquemas de cobertura del Sistema Público de Salud: El sistema público de salud entrega cobertura en todo el proceso de salud- enfermedad con intervenciones de carácter promocional, preventivo, de diagnostico, tratamiento, seguimiento y de rehabilitación. Las prestaciones cubiertas de manera universal en la atención primaria de salud se definen anualmente a través de decreto en el plan de salud familiar. Además, cada centro de atención primaria puede cubrir prestaciones adicionales al plan de salud familiar y deben ser consultadas directamente.
Las prestaciones cubiertas de manera universal en la atención primaria de salud se definen anualmente a través de decreto en el plan de salud familiar, entre ellas se encuentran prestaciones garantizadas en la Ley GES y otras descritas en el decreto. Además, cada centro de atención primaria puede cubrir prestaciones adicionales al plan de salud familiar y deben ser consultadas directamente.
Las prestaciones cubiertas de manera universal en hospitales públicos son las garantizadas en la Ley GES y la Ley Ricarte Soto. Junto con esto, para cada hospital se define una oferta de prestaciones adicionales por GRD y en el caso de oncología existe el programa de drogas de alto costo con oferta de medicamentos limitada.
Para los beneficiarios de los grupos B, C y D de Fonasa que utilicen la modalidad de libre elección (MLE), las prestaciones cubiertas se definen por resolución exenta periódicamente. Para acceder a las prestaciones con cobertura se deberá copagar un monto que equivale a la diferencia entre el valor comercial de la prestación y el monto que cubre Fonasa por arancel MLE.
Se compone de una red de prestadores privados cuyas prestaciones son financiadas por las Instituciones de Salud Previsional (Isapre) o pueden ser pagadas directamente del bolsillo de las personas. Para ingresar al sistema privado de salud se debe contratar un plan en una ISAPRE con costos diferenciados de acuerdo a los beneficios incluidos, coberturas financieras y red de prestadores.
Actualmente existen 6 Isapres abiertas:
Colmena, Cruz Blanca, Consalud, Banmédica, Vida Tres, Nueva MásVida y 3 Isapres cerradas.
Hay 3 tipos de modalidad de atención: Libre elección, Prestador Preferente y Plan cerrado, que representan las opciones de cada persona para elegir a su prestador. El tipo de modalidad depende del plan contratado, el cual estipula a que instituciones o profesionales se puede optar con el fin de obtener cobertura.
Tienen una red de prestadores abierta, de modo que la cobertura del plan es igual en todos los prestadores, aunque no exista un acuerdo entre el prestador y la Isapre.
Se refieren a que existe una red de prestadores donde la cobertura es mayor por lo que se busca la preferencia de estos por parte de los beneficiarios.
Son aquellos que tienen una red definida de prestadores, de modo que cualquier atención que un beneficiario adquiera fuera de esta red no tendrá cobertura financiera por parte de la Isapre. En términos de precios, se espera que una menor libertad sea recompensada con un precio menor ya que los costos que enfrenta la Isapre se contienen.
• Esquemas de cobertura del Sistema Privado de Salud: El sistema Isapre cubre todas las prestaciones contenidas en el contrato de salud que se suscribe entre el afiliado y esa institución. Sin embargo, por ley, la cobertura mínima que puede otorgar corresponde al 25% del precio de las prestaciones contenidas en el Arancel Modalidad Libre Elección del Fonasa. De este modo, si una prestación se encuentra en dicho arancel, el contrato de salud debe otorgar cobertura por un mínimo de un 25% del precio que aparece en aquél. Los planes de salud cubren atenciones hospitalarias, de urgencia, preventivas y ambulatorias. Sin embargo, a diferencia de Fonasa solo cubren medicamentos garantizados en el GES en la atención ambulatoria sin incorporar medicamentos fuera de esta garantía.
El plan también debe incluir las prestaciones que están en el Auge o Ges. Cuando hay urgencia vital, los afiliados con planes preferentes o cerrados pueden atenderse en el prestador más cercano y regirá la ley de urgencia. Por último, las Isapres Banmédica S.A., Vida Tres S.A., Consalud S.A., Colmena Golden Cross S.A.; Cruz Blanca S.A., Masvida S.A., Óptima S.A. y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT), contemplan en el plan de salud una Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.
Se compone de una red de prestadores privados cuyas prestaciones son financiadas por las Instituciones de Salud Previsional (Isapre) o pueden ser pagadas directamente del bolsillo de las personas. Para ingresar al sistema privado de salud se debe contratar un plan en una ISAPRE con costos diferenciados de acuerdo a los beneficios incluidos, coberturas financieras y red de prestadores.
Es una institución de la seguridad social Chilena, sujeta a la vigilancia del Ministerio de Defensa. Otorga prestaciones de Salud a titulares en servicio activo en las FF.AA, personas en retiro y sus familias, pago de bonificaciones de los gastos en salud y beneficios de asistencia social del Ejército, la Armada y Fuerza Aérea de Chile. Su financiamiento se rige por la Ley de Presupuesto del Sector Público, que es aprobada anualmente por el Congreso Nacional.
Existe otra opción de aseguramiento en salud, que corresponde a los seguros complementarios voluntarios, que son ofrecidos por compañías de seguro, que comercializan pólizas que vienen a complementar y/o suplementar la cobertura de los planes de salud de las Isapres y Fonasa.
En esta etapa te mostraremos cómo puedes hacer uso del sistema de salud chileno en las siguientes situaciones:
Recuerda que no sólo puedes hacer uso del sistema de salud cuando sospechas estar enfermo, sino que también puedes prevenir a través de diferentes programas que ofrecen los prestadores de salud. ¡Infórmate sobre ellos en tus redes de atención!
Si es Fonasa, puede:
A. Acudir a urgencias en el caso de síntomas de urgencia.
B. Acercarse al establecimiento de Salud Primaria en el que esté inscrito.
C. Atenderse en establecimientos privados en convenio con Fonasa a través de la modalidad libre elección para los beneficiarios del tramo B, C o D.
Todos los establecimientos de atención primaria deben tener una cartera de exámenes obligatorios.
Si el medicamento está cubierto por el Ges o la ley Ricarte Soto, se debe seguir el procedimiento de reclamos establecido para esos sistemas.
Es deber del médico informar si el problema de salud y su tratamiento se encuentra cubierto por el Ges o la Ley Ricarte Soto. Igualmente, esa obligación de informar recae en Fonasa y las Isapres.
Esta etapa se encuentra en construcción y esperamos prontamente incorporar la ruta para el cáncer de mama y pulmón.